We praten er al decennia over en komen er maar niet uit. Functiedifferentiatie in de verpleegkunde, de relatie met opleiden, waardering en honorering. Recent liep BIG 2 op de klippen en sneuvelde het V&VN-bestuur. Was dat nodig? In welke richting moeten we de oplossing zoeken?

Een paar uitgangspunten

Het verlangen om tot een bij de beroepsopleiding passende functie te komen is beslist redelijk te noemen. Het is maatschappelijk heel gebruikelijk dat van elkaar en in niveau verschillende opleidingen tot verschillende functie-uitoefening leiden. Zoals de opleidingen sport & bewegen en fysiotherapie beide gaan over het bewegingsapparaat, maar wel (op)leiden tot een andere functie en bevoegdheid.

Het is in onze samenleving ook gebruikelijk dat een hogere opleiding leidt tot een functie met een hogere verantwoordelijkheid en een hoger salaris. Dat zien we overal in de zorgsector terug, echter niet bij de verpleegkunde, waar hbo- en mbo-verpleegkundigen vaak starten in dezelfde functies en salarisschaal.

We leiden al jaren verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau op, zonder dat het ons is gelukt om in de praktijk tot een passend onderscheid in de functie-uitoefening te komen dat hierop is gebaseerd. Het is alleszins redelijk om dat wel te willen.

Tot zover de zaken waar we het waarschijnlijk wel over eens zijn.

Voor zover ik dat kan beoordelen is er niemand specifiek verantwoordelijk, schuldig of aansprakelijk, maar zijn we wel in een gecompliceerde situatie beland. Het uitgangspunt dat iedereen tot nog toe met de beste intenties heeft gehandeld betekent niet dat we door kunnen gaan zoals we deden. Dan verbetert er immers niks. Alle betrokkenen zullen hun inzichten en overtuigingen moeten heroverwegen en in beweging moeten komen. Maar dan zal er ook een uitweg blijken te zijn.  

Laten we eens beter kijken

Ik begin graag in de praktijk. Want zien we daar alleen verpleegkundigen in aanvangsfuncties, mbo- en hbo-opgeleid door elkaar heen? Welnee, loop een willekeurig ziekenhuis binnen en je ziet er naast verpleegkundigen grote aantallen gespecialiseerd verpleegkundigen in functie. Vraag ze naar hun functie en ze vertellen je dat ze intensivecare-, kinder-, oncologie- of spoedeisendehulp-verpleegkundige zijn. Zoek op een vacaturesite en constateer dat zij hoger ingeschaald zijn dan de verpleegkundigen zonder specialisatie. Ook in de overige zorgsectoren zien we een vergelijkbare opbouw van functies, zij het minder vergaand gedifferentieerd dan in de ziekenhuizen. Maar dat is dan ook veruit de grootste sector.

Laat ik niet flauw doen, want iedereen weet het, de verpleegkundigen in dit soort functies hebben allemaal een vervolgopleiding gevolgd! Die vervolgopleiding was nodig omdat zij een functie wilden uitvoeren waarvoor meer vakinhoudelijke kennis nodig is en die meer verantwoordelijkheden met zich meebrengt. En inderdaad beter betaald. In de Volkskrant van 23 november stond een bijna kloppende salarisvergelijking tussen verpleegkundigen, gespecialiseerd verpleegkundigen, artsen en Cliniclowns. De conclusie is niet verrassend, verpleegkundigen zonder vervolgopleiding komen er bekaaid af.

Wat betaalt een hbo-functie in de zorg?

Laten we nu eens beter kijken naar inschalingen in de zorg, met de ziekenhuiswereld als voorbeeld. Een verpleegkundige is meestal ingeschaald in loonschaal 45, hetgeen leidt tot een salaris lopend van € 2144 tot € 3072 bruto per maand. Gespecialiseerd verpleegkundigen werken in schaal 50 of 55, respectievelijk lopend van € 2336 tot € 3490 en € 2665 tot € 3917.

Als we deze honoreringen vergelijken met andere beroepen in de zorg, zoals fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden en diëtisten zien we dat zij op hetzelfde niveau worden betaald. Kijk voor de aardigheid maar eens op een vacaturesite: schaal 50 of 55.

Als we vervolgens naar de toeleidende opleidingen voor deze functies kijken, zien we tevens dat voor alle een hbo-opleiding nodig is.

Een eerste conclusie lijkt gerechtvaardigd: om in de gezondheidszorg een functie uit te oefenen waarvoor een hbo-opleiding nodig is en die ook op dat niveau gewaardeerd wordt moet je fysiotherapeut, diëtist of maatschappelijk werkende zijn. Als je als verpleegkundige op dat niveau wilt worden gewaardeerd heb je een aanvullende gespecialiseerde opleiding nodig.

Er is een simpel en deels kloppend antwoord op de situatie mogelijk. Onderwijs moet passen op de maatschappelijke orde. In vrijwel alle zorgberoepen en -opleidingen gaat dat goed, behalve bij de verpleegkunde. Zorg er dan voor dat de opleidingsstructuur in dat vak passend met de werkelijkheid van zorguitvoering en -organisatie wordt gebracht. Dat kan door het gespecialiseerd vervolgonderwijs (deels) te integreren in het hbo en zo op te leiden tot functies waarvoor direct na de opleiding tot een passende functie-uitoefening en betaling kan worden gekomen.  

Zijn we hiermee klaar?

Nee, er is veel meer aan de hand. Want een tweede conclusie is evenzeer gerechtvaardigd, namelijk dat de wel degelijk en al jaren bestaande vorm van functiedifferentiatie in de verpleegkunde, die tussen de alleen initieel opgeleide verpleegkundige en de aanvullend opgeleide gespecialiseerde verpleegkundige, door velen ontkend wordt.

Want lees bijvoorbeeld het V&VN-magazine van twee maanden geleden er eens op na, of het interview dat op 19 november in de Volkskrant stond met twee verpleegkundigen en twee hoogleraren verplegingswetenschap. In beide interviews wordt geheel voorbijgegaan aan de hierboven geschetste reëel bestaande praktijk van functiedifferentiatie. In de V&VN-enquête is de vraag naar wenselijkheid van functiedifferentiatie gesteld, maar is geheel niet verwezen naar of doorgevraagd op de staande praktijk. De onderzoeksresultaten zijn dan ook niet verrassend: hbo-ers pleiten voor onderscheid, mbo-ers ertegen. Een gerenommeerd bestuurder verklaart zelfs tegen functiedifferentiatie te zijn.

In het interview in de Volkskrant laat de chief nursing officer het volgende optekenen: “Ik blijf het (….) best bijzonder vinden dat mbo-opgeleide en hbo-opgeleide verpleegkundigen precies hetzelfde werk doen, tegen dezelfde betaling. Mbo’ers worden verhoudingsgewijs best goed betaald, maar vergeleken met andere hbo’ers worden de hoger opgeleide verpleegkundigen juist niet goed betaald.” Zij zegt hiermee eigenlijk: mbo- en hbo-verpleegkundigen doen hetzelfde werk, maar als je een hbo-opleiding hebt gevolgd zou je daar meer geld voor moeten krijgen.

Mijns inziens een niet vol te houden redenering; het is immers volstrekt logisch dat je voor hetzelfde werk hetzelfde betaald krijgt. Tegelijkertijd ontkent ze met de uitspraak een deel van de werkelijkheid, namelijk dat die hbo-verpleegkundigen ook niet zijn opgeleid voor het hbo-werk, waarvan hierboven is aangetoond dat het er wel degelijk is. Het gaat dus niet alleen om de opleiding (en het niveau) die je hebt gevolgd, maar om de inhoud en de vakbekwaamheid die je hebt verworven.

Dit leidt tot de onontkoombare vraag waarom deze goed geïnformeerde mensen dan toch voorbijgaan aan de reëel bestaande praktijk van functiedifferentiatie en -waardering.

Wie heeft welk belang?

De belangenvraag dringt zich op. Als een situatie als in de verpleegkunde zich in het bedrijfsleven zou voordoen, zou de vraag naar belangen gesteld worden. We komen dan al snel bij het hbo terecht. Immers, als de mbo-er “verhoudingsgewijs best goed betaald wordt”, waarom leiden de hbo-scholen dan niet op voor de functies, waarvan we gezien hebben dat ze er wel zijn en waarvan we weten dat dat er ook een bij hbo-opleiding passend salaris voor betaald wordt?

Het antwoord is paradoxaal. Enerzijds krijgen de hbo-scholen de ruimte niet van de werkgevers omdat deze het vervolgonderwijs dat toeleidt naar de hbo-gewaardeerde functies zelf organiseert in CZO-verband. Maar tegelijk en even stellig geldt dat de hbo-scholen de ruimte niet nemen.

Hoe zit dat in elkaar? In de jaren ’80 is besloten tot een herziening van het verpleegkundig onderwijsstelsel, waarbij het toentertijd gangbare inserviceonderwijs werd vervangen door het huidige mbo-/hbo-stelsel. De werkgevers behielden het gespecialiseerd onderwijs en brachten dat in tweede instantie onder binnen het college zorg opleidingen (CZO). Hierdoor ontstond de huidige status quo die hierboven uitgebreid is toegelicht: de mbo-opleiding tot verpleegkundige leidt op tot een functie waarbij een redelijke verhouding tot het salaris bestaat, de hbo-opleiding doet dat niet, terwijl de functies wel bestaan.

De makkelijke conclusie is dan dat de werkgevers hun opleidingsstelsel voorbehouden voor hun eigen opleidingen. Tegelijkertijd zijn de criteria om een CZO-erkende opleiding te worden dusdanig dat het voor iedere hbo-opleiding mogelijk is deze te verkrijgen, uiteraard als er aantoonbaar voor de functie wordt opgeleid. Toch zijn er nauwelijks hbo-scholen die hiervoor hebben gekozen (Met uitzondering van de eveneens onder het CZO vallende opleidingen tot operatieassistent en anesthesiemedewerker. Dit laatste is een uitgebreidere beschouwing waard, ik zal hierop in een volgend artikel nader ingaan). Sterker nog, dat de situatie en de mogelijkheid ertoe zelfs ontkend wordt.

Een andere makkelijke conclusie is dat hbo-scholen niet kunnen opleiden tot de gespecialiseerde functies. Binnen de scholen zijn vaak weinig docenten meer aanwezig met actuele kennis van de gespecialiseerde en snel veranderende zorgpraktijk. Vanwege die situatie is gekozen voor een opleidingsprogramma dat wel op hbo-niveau ligt, maar niet aansluit op het functiegebouw.

Maar er zijn nog veel meer belangen. Je kunt de werkgevers verwijten dat ze weigeren om hbo-opgeleide verpleegkundigen op hun niveau in te schalen, dat ze het kostenargument gebruiken om een niet al te mondige beroepsgroep klein te houden. Zo kunnen we ook de traditionele vrouw-man-verhoudingen noemen en de het structurele salarisverschil tussen vrouwen en mannen benoemen, dat in allerlei onderzoek aangetoond is.

Ik zou nog wel even kunnen doorgaan met het aangeven van belangen, van de overheid, van de zorgverzekeraars, van patiëntenverenigingen. En alle conclusies zijn waar, maar zijn per conclusie tegelijkertijd onvoldoende om het probleem te verklaren en ook om eruit te komen. Maar in hun gezamenlijkheid geven ze wel een beeld van de complexiteit en weerbarstigheid van de materie.

Hoe komen we er dan wel uit?

In ieder geval niet door nu te gaan wijzen op het verschil tussen beroep(sopleiding) en functie. Dat zal ongetwijfeld gebeuren, maar ik zie dat als een gesprek vergelijkbaar met de vraag of Limburgs of Fries een taal of een dialect is. Het gesprek op dat niveau voeren lijkt interessant, maar is vooral semantisch van aard en heeft geleid tot de inmiddels bekende patstelling. Zo hebben we het immers in de afgelopen decennia zonder succes al geprobeerd.

Waar het over zal moeten gaan is of we durven te heroverwegen en bewegen.

Durft het hbo te erkennen dat bachelor of nursing 2020 met het eenzijdige accent op onderzoek ten koste van essentiële vakinhoud is gegaan?

Durven de werkgevers hun onderwijsstelsel echt te openen voor het hele onderwijs?

Durft de beroepsvereniging echt te kiezen voor de gehele beroepskolom vanaf het verzorgende niveau tot aan het wetenschappelijke, zonder voorkeurfocus op hoger opgeleiden?

Durft het mbo te erkennen dat de mensen die zij opleiden wel erg jong zijn voor de eisen die de praktijk aan hen stelt?

Durft OC&W een opleidingsstelsel te ontwikkelen dat echt mogelijkheden biedt voor wat het veld nodig heeft en durft het te kijken naar opleidingen die buiten de ministeriële verantwoordelijkheid vallen?

Durven patiëntenorganisaties hun op belangenbehartiging en consumentisme gerichte houding te veranderen in die van een medeverantwoordelijke stakeholder?

Durven overheid en werkgevers te erkennen dat de vergrijzende samenleving vooral een zorgvraag en veel minder een behandelvraag stelt en dat dit consequenties heeft voor hoe je naar je professionals kijkt?

Durven gemeentes echt te investeren in preventie en het bevorderen van gemeenschapszin en informele zorg?

Durven zorgverzekeraars en overheid voorwaarden te scheppen voor een nieuw functiegebouw?

En durven verpleegkundigen en verzorgenden de mbo-hbo-strijdbijl te begraven en als echte professionals hun vak en maatschappelijke bijdrage inzichtelijk te maken en de verantwoordelijkheden te nemen die daarbij horen?

Uit alle gesprekken die ik links en rechts voer ben ik geneigd positief te antwoorden. Ik zie genoeg individuen die vis-a-vis durven te erkennen dat er een ander gesprek nodig is. Ik zie helaas nog veel te weinig partijen die over hun schaduw heen durven te stappen.

In deze situatie kan de crisis in de verpleegkunde een blessing in disguise zijn en aanleiding vormen om nu echt en fundamenteel met elkaar in gesprek te gaan. Ik ben ervan overtuigd dat we op deze manier de patstelling kunnen doorbreken en de gordiaanse knoop doorhakken. Koester je de zekerheid van de patstelling? Of durf je mee te doen en los te laten?